八閩保上半年理賠報告

理賠報案數

八閩保2021年上半年（1月-6月）理賠報案總數：1335件

其中線上自助理賠案件：

1277件

線上自助理賠占比95.65%

出險性別比例

在八閩保上半年的賠付報案中，男女比例基本相當，男性略多，占比51.87%，女性占比48.13%。

五大賠付病種

八閩保2021年上半年（1月-6月）五大賠付病種分別是：惡性腫瘤、骨科疾病、心臟疾病、血管疾病、腦部疾病。

五大癌癥病種

在上半年理賠案例的癌癥病種中，賠付最多的五大癌癥分別是：腸癌、肺癌、食管癌、胃癌、肝癌。

八閩保理賠案例一 

?A先生，70多歲，福建基本醫(yī)保參保人

?參保時間：2020年11月30日參保69元八閩保；

?生效時間：2021年1月1日零時；

?出險：2021年3月因**外傷于當地三甲醫(yī)院搶救，持續(xù)住院治療2個月

?A先生的治療費用：本次A先生住院治療總金額326574.22元；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付100000元，商保支付104928.15，合計204928.15元，政策規(guī)定部分自費費用14046.87元，政策規(guī)定完全自費33629.99元。

八閩保賠付

?A先生購買的69元八閩保，涵蓋醫(yī)保目錄內的合理費用，因此保障范圍內的自費費用：

326574.22元-204928.15元（醫(yī)保及商保等第三方賠付）-14046.87元（保障范圍外部分自費費用）-33629.99元（完全自費費用）=73969.21元

?八閩保賠付：（73969.21元-年免賠額20000元）X 賠付比例80%=43175.37元

使用八閩保前個人自費總額：121646.07元

八閩保賠付后個人自費總額：78470.702元

八閩保理賠案例二 

?B先生，50多歲，福建基本醫(yī)保參保人

?參保時間：2020年12月19日參保69元八閩保；

?生效時間：2021年1月1日零時；

?出險：2021年3月B先生因身體不適前往廈門某三甲醫(yī)院**科就診，確診為**癌并手術切除。同年6月B先生再次住院進行惡性腫瘤放射治療。

?B先生的治療費用：B先生先后進行了兩次住院治療，因此治療費用是累積計算。

1）3月份住院，總金額12000元，醫(yī)保統(tǒng)籌共支付了4200元；

2）6月份住院，總金額52000元，醫(yī)保統(tǒng)籌共支付了18200元；大病醫(yī)保支付17160元；

八閩保賠付

?B先生兩次住院均是單病種結算，無非醫(yī)保費用，因此69元的保障范圍內的合理費用為：12000元（第一次住院費用）+52000元（第二次住院費用）-4200元（第一次醫(yī)保報銷）-18200元（第二次醫(yī)保報銷）-17160元（大病醫(yī)保報銷）=24440元

?八閩保賠付金額：（24440元-年免賠額20000元）X 賠付比例80%=3552元

?B先生如果在保期內再次住院，則無免賠額。

八閩保未賠付前自費總額：24440元

八閩保賠付后自費總額：20888元

八閩保理賠小貼士

問題一：許多客戶在購買八閩保時都會有一個疑問，已經有了同類商業(yè)保險，還有沒有必要購買八閩保？

八閩保小助理：從案例一中A先生的理賠過程，我們會發(fā)現，八閩保和商業(yè)保險并不沖突，在醫(yī)保和商業(yè)保險賠付之后，八閩保依然可以對剩余的部分進行賠付（保障范圍內，且超過20000免賠額）。

問題二：20000免賠額是每次計算還是累積計算？

八閩保小助理：很多客戶會認為20000元免賠額比較高，實際從案例二我們可以知道，20000免賠額是每個年度保單保期內累積計算的，只要達到了免賠額，下一次住院將不再計算免賠額。（今年169產品中乙類自負部分和醫(yī)保外費用和醫(yī)保目錄內合理費用并不共享免賠額，需要注意）